Prima del 2001, non esisteva una terapia specifica per la malattia di Fabry. L’introduzione della terapia enzimatica sostitutiva (TES) con gli enzimi agalsidasi-alfa e agalsidasi-betaha consentito di cambiare la storia naturale dei pazienti affetti dalla malattia. La TES viene somministrata per via endovenosa una volta ogni duesettimane. Gli studi condotti sull’efficacia di queste molecole ricombinanti hanno dimostrato che esse sono in grado di rallentare la progressione della malattia, ridurre il tasso di eventi cardiovascolari e aumentare l’aspettativa di vita di circa 20-25 anni negli uomini e di circa 15 anni nelle donne rispetto ai pazienti con malattia di Fabry non in trattamento. È importante formulare la diagnosi precocemente in maniera tale da iniziare il trattamento quando ancora le lesioni d’organo sono lievi e reversibili. Sfortunatamente, restano irrisolte diverse problematiche relative alla TES, come il fatto che in alcuni pazienti si generano anticorpi neutralizzanti antifarmaco o ancora la scarsa capacità di penetrazione in alcuni tessuti e il fatto che i benefici su fibrosi cardiaca e renale sono al momento controversi. Per tali motivi continuano ricerca e sperimentazione di nuovi farmaci in grado di garantire il superamento di queste difficoltà.
Dal 2016 è disponibile la terapia chaperonica con migalastat, in grado di stabilizzare l’enzima endogeno residuo, presente nel siero ma non biodisponibile perché destrutturato e incapace di entrare nella cellula. Correggendo il misfolding dell’enzima, il migalastat si è dimostrato in grado di ripristinare la sua capacità di entrare nella cellula attraverso un meccanismo chaperonico e di ripristinare la funzione di degradazione dei glicolipidi. Tale farmaco viene somministrato per via orale e può essere utilizzato come terapia di prima linea in pazienti con malattia di Fabry con mutazioni suscettibili del gene GLA (circa il 30-35% dei pazienti affetti da MF ha mutazioni suscettibili). Lo studio ATTRACT ha messo in luce gli effetti benefici di migalastat sia a livello renale, riducendo i depositi renali di Gb3 e migliorando la velocità di filtrazione glomerulare, sia a livello cardiaco riducendo la massa del ventricolo sinistro, con risultati sovrapponibili a quelli della TES.
Infine, diversi nuovi farmaci sono in fase II o III di sperimentazione come il pegunigalsidase alfa, molecola enzimatica sostitutiva PEGilata di nuova generazione che mostra maggior emivita e selettività nei confronti di cuore e reni, o lucerastat e venglustat, molecole ad uso orale, che hanno l’obiettivo di ridurre la produzione cellulare di globotriaosilceramide evitandone l’accumulo.